EL DERECHO DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA ¿Cómo puede el paciente disponer de su historial clínico o el de un familiar?
El primer paso para poder reclamar ante la sospecha de la existencia de una negligencia médica con resultados lesivos es el estudio del historial clínico del paciente.
Para ello, se hace necesario que el propio paciente, sus representantes o sus familiares, en caso de fallecimiento, reclamen la totalidad de la documentación clínica ante el centro o instituciones sanitarias implicadas en la asistencia.
Son muchas las ocasiones en las que la entrega de la historia clínica es parcial por parte del centro sanitario o, incluso, existe una negativa a su exhibición. Actitud no amparada por el ordenamiento jurídico que exige el derecho de acceso al historial.
El Artículo 15 de la Ley 4/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, indica el contenido de la historia clínica de cada paciente:
1.- La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- La autorización de ingreso.
- El informe de urgencia.
- La anamnesis y exploración física
- La evolución.
- Las órdenes médicas.
- La hoja de interconsulta.
- Los informes de exploraciones complementarias.
- El informe de anestesia.
- El informe de quirófano.
- El informe de anatomía patológica.
- La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- La aplicación terapéutica de enfermería.
- El gráfico de constantes.
- El informe clínico de alta.
En este sentido, el centro hospitalario, consulta médica o institución sanitaria tiene la obligación de poner a disposición del paciente o de sus familiares la totalidad del historial médico en un plazo máximo de 30 DÍAS.
Si el centro se demora o se niega a facilitar dicha copia, podremos reclamar ante la AEPD (Agencia Española de Protección de Datos). En dicha reclamación deberemos adjuntar la copia de la solicitud del derecho de acceso que enviamos al centro.
Tal derecho de acceso está regulado en el artículo 18 de la Ley de Autonomía del paciente: Derechos de acceso a la historia clínica.
“1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros”.
Para ejercer el derecho de acceso a la historia clínica, el paciente deberá hacer una solicitud telemática o presencial a su historia clínica. La solicitud telemática podrá hacerse desde el portal sanitario de la Comunidad Autónoma correspondiente, para lo que será necesario contar con el DNIe, un certificado digital o la Cl@ve y la tarjeta sanitaria.
Para solicitar el acceso a la historia clínica de manera presencial, será necesario acudir al servicio de atención al cliente del hospital, centro de salud público o centro sanitario privado, presentar el DNI y rellenar el modelo de solicitud correspondiente.
El centro sanitario tiene la obligación de conservación del historial durante un plazo mínimo de 5 años desde el alta médica (artículo 17 de la LAP). Durante este plazo tiene la obligación y responsabilidad de custodiarlo correctamente.
En caso de denegación del derecho de acceso se podrá reclamar el historial judicialmente, de conformidad con los artículos 256.5. bis y siguientes de la Ley de Enjuiciamiento Civil mediante el procedimiento de Diligencias Preliminares así como exigir responsabilidades a través de la Agencia Española de Protección de Datos.
Anotaciones subjetivas. Distinción con las anotaciones objetivas a efectos prácticos:
– El artículo 18.3 de la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, al tratar el derecho de acceso a la historia clínica, establece que los profesionales “pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas”, pero no interpreta qué se entiende por tales, generando muchas dudas al respecto a la hora de entregar determinados documentos de la historia clínica.
El ejercicio de tan capital derecho como es la obtención de la historia clínica no puede hacerse depender de unos conceptos indeterminados de contenido incierto y difuminados perfiles como es la «reserva de las anotaciones subjetivas».
Se advierte que esta concepción mutiladora de la historia clínica no es acertada, pues la dejaría convertida en un mero esqueleto de sucesión de datos a los que faltaría la interpretación clínica de los informes, los diagnósticos, incluso los pronósticos, que se producen como consecuencia de la observación de datos tanto subjetivos y personales como objetivos.
¿Qué criterio seguir?
Sabido es que en Derecho la hermenéutica, es decir, el arte de interpretar las normas, es una de sus tareas primordiales. Y es regla de interpretación que cuando las palabras no sirven o son insuficientes para esclarecer el sentido de una norma se deben utilizar otros instrumentos, entre los que destaca la finalidad de ésta. Por ello, resulta esencial que no se frustre la razón normativa con interpretaciones que conduzcan a su negación. Dado que la historia clínica debe incorporar «la información que se considera trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente», en principio, todas las informaciones que se incluyan tienen este carácter de trascendental (en el conjunto, claro).
La reserva de las anotaciones subjetivas, se referiría, en consecuencia, a extremos que no tengan consideración de trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, que es el bien especialmente protegido por la norma, de manera que lo mejor sería no practicarlas.
Conforme a la precedente interpretación, anotaciones subjetivas son aquéllas que recogen impresiones del profesional no apoyadas en datos objetivos que carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actual del estado de salud del paciente, es decir, las no clínicas entre otras cosas porque deben evitarse las anotaciones inútiles o superfluas.
La evolución y planificación de cuidados de enfermería constituyen parte del contenido mínimo de la historia clínica, por lo que la práctica de no entregar estos documentos resulta claramente inadecuada.
La hojas de evolución se realizan por el médico cuando pasa visita diariamente para revisar los cambios generados en el estado clínico del paciente así como su respuesta a la terapéutica. En las mismas se refleja el nombre del facultativo responsable, la fecha y la hora.
Las hojas de enfermería, como las de evolución, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. En dichas hojas también ha de constar el curso clínico del paciente, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información de la evolución del paciente y un resumen sobre las actividades realizadas sobre el mismo.
En unas y otras hojas queda constancia de datos clínicos relevantes como un listado de problemas del paciente, plan de atención, plan de curas, controles de constantes vitales, tensión arterial, temperatura, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes, balance de líquidos, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados, etc.
Por ello, dichos documentos, que forman parte del contenido mínimo de la Historia Clínica, reflejan información veraz y objetiva de la evolución del paciente, no debiendo considerarse como anotaciones subjetivas, dado que dicha práctica, además de suponer una excepción del derecho de acceso a la historia clínica, podría impedir el conocimiento por el afectado de determinados datos que han influido sustancialmente en el diagnóstico y tratamiento médicos.
En consecuencia, la totalidad de la información clínica ofrece información y conocimientos sobre el estado físico y la salud del paciente, la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla, el diagnóstico, el pronóstico y otros aspectos fundamentales relativos al tratamiento que recibió el paciente.
Cualquier reclamación por un error médico o negligencia en cualquier ámbito (partos, sufrimiento fetal, cesáreas, error diagnóstico, demora en patología cardiaca, error en el consentimiento informado, etc) que provoque un daño (fallecimiento, pérdida de oportunidad, parálisis cerebral, amputación de miembro, hipoxia, progresión de un cáncer, etc) debe ir precedida de un minucioso estudio jurídico-pericial de la documentación clínica para conocer las posibilidades de éxito.
Álvaro Sardinero, Abogado Defensor del Paciente con Despacho en Madrid pero que trabaja a nivel nacional, es un referente en causas sobre defectos del consentimiento informado, partos mal llevados, cesáreas tardías, fórceps defectuosamente aplicados, listas de espera, retrasos en procesos oncológicos, infartos y patologías cardiacas mal diagnosticadas y tratadas; precursor de causas que han dejado tras de si un inmenso dolor por la gravedad del daño: fallecimientos, parálisis cerebral, amputaciones de miembros, daños psicológicos, discapacidades, lesiones neurológicas, etc.
El éxito de Álvaro Sardinero se basa en el trabajo y la experiencia, pero también en su equipo (encabezado por Laura Sardinero y su legión de Peritos Médicos Especialistas) y en el hecho de que es el único Letrado que dirige el asunto personalmente de principio a fin, con las garantías que ello conlleva para el cliente que sabe, desde el primer momento, que su asunto no acabará en la mesa de un abogado inexperto bajo la apariencia de una “gran” firma.